Ως ανεξάρτητος διαμεσολαβητής, αλλά και ως ασφαλισμένη σε πρόγραμμα υγείας θα προσπαθήσω να δώσω κάποιες κατευθυντήριες οδηγίες για το πως ο καθένας από εμάς θα διαλέξει την εταιρεία που θα του εξασφαλίσει την πρόληψη, αλλά και την φροντίδα της υγείας του.
Υπάρχουν αρκετές εταιρείες στην ασφαλιστική αγορά που ασχολούνται με το αντικείμενο της υγείας. Άλλες αποτελούν θυγατρικές ευρωπαϊκών ή παγκόσμιων ομίλων, άλλες είναι αμιγώς ελληνικές, αλλά με δυνατούς αντασφαλιστές από το εξωτερικό.
Τα τελευταία χρόνια, μετά την εφαρμογή του solvency II, υπάρχει μια νέα γκάμα νοσοκομειακών προϊόντων - κυρίως ετησίως ανανεούμενων - με συνδυασμό καινοτομιών ή εφαρμογών που έφερε ο ψηφιακός μετασχηματισμός. Ωστόσο, αποτελεί ένα προιόν υγείας πλούσιο σε καλύψεις το βασικότερο συστατικό στοιχείο της επιλογής μας;
Τα κριτήρια επιλογής είναι πολλαπλά και προέρχονται μέσα από την 15ετή εμπειρία και γνώση μου πάνω στις ασφαλίσεις, στις διαδικασίες των αποζημιώσεων υγείας, στις δομές διαχείρισης συμβολαίων και στα δεδομένα λειτουργίας των ιδιωτικών θεραπευτηρίων στην Ελλάδα:
Τα υγιή οικονομικά αποτελέσματα μιας εταιρείας καθορίζουν την στρατηγική της και την κουλτούρα που θα αναπτύξει απέναντι στο πελατολόγιο της. Ο υψηλός δείκτης ζημιών επί σειρά ετών (υψηλός δείκτης εξόδων έναντι εσόδων) προμηνύουν ότι μια εταιρεία θα αναγκαστεί να πάρει αποφάσεις κατά των πελατών της είτε με αύξηση των ασφαλίστρων είτε με πάγωμα των αποζημιώσεών της. Οι συγχωνεύσεις και εξαγορές που συνέβησαν τα τελευταία χρόνια και προκάλεσαν αλλαγές στον ασφαλιστικό χάρτη δεν πραγματοποιήθηκαν πρωτίστως για την ενδυνάμωση των εταιρειών και της τεχνογνωσίας αυτών. Δυστυχώς, αποδεικνύουν κινήσεις επιβίωσης ή και αδυναμία στελεχών να χρησιμοποιήσουν την καινοτομία για να πάρουν σωστές αποφάσεις υπέρ του γερασμένου και ζημιογόνου χαρτοφυλακίου υγείας τους. Υπόψιν ότι υπάρχουν εταιρείες εν έτει 2023 που αρνούνται αποζημιώσεις βάσει όρων συμβολαίου και προτιμούν να ταλαιπωρήσουν τον επί πολλών ετών πελάτη τους να διεκδικεί αυτές μέσω του συνήγορου του καταναλωτή. Συνεπώς, ένα βασικό κριτήριο επιλογής μιας εταιρείας είναι η τρέχουσα και χρόνια οικονομική της κατάσταση.
Ομάδα Ιατρικού Ελέγχου και κανόνες - δομές underwriting: Στο κομμάτι της ένταξης μας σε ένα πρόγραμμα υγείας, θα περάσουμε από ένα ιατρικό έλεγχο, είτε πρόκειται για ερωτηματολόγιο είτε πρόκειται για ιατρικές εξετάσεις προασφαλιστικού ελέγχου. Η ομάδα που απαρτίζει αυτό το τμήμα παίζει καθοριστικό ρόλο στο αν κάποιοι από εμάς θα ασφαλιστούν με περιόδους αναμονής (δηλαδή το χρονικό διάστημα από την σύναψη του συμβολαίου έως την ημερομηνία που θα μπορεί να ισχύει η ασφάλιση για μια συγκεκριμένη πάθηση), με εξαιρέσεις (δηλαδή οι παθήσεις που δεν καλύπτονται ποτέ από το συγκεκριμένο συμβόλαιο) ή επασφάλιστρο (δηλαδή το επιπλέον κόστος του συμβολαίου για να καλυφθεί μία συγκεκριμένη πάθηση). Η εμπειρία έχει δείξει, ότι για να υπολογιστεί ο κίνδυνος μιας πάθησης για την ασφαλιστική εταιρεία (αναλογιστικός κίνδυνος) θα πρέπει αυτή να έχει στο δυναμικό της ικανές ιατρικές ομάδες σε στενή συνεργασία με τις ομάδες διαχείρισης κινδύνων, ώστε να δικαιολογούνται με ιατρικά κριτήρια οι αναμονές, εξαιρέσεις ή τα επασφάλιστρα στα ασφαλιστήρια υγείας. Σε κάποιες εταιρείες, οι αποφάσεις απόρριψης παθήσεων ή ασθενειών παίρνονται αποκλειστικά από risk managers, που δεν έχουν ιδέα από τις τρέχουσες ιατρικές μελέτες και απλά απορρίπτουν παθήσεις χωρίς να υπολογίζουν τον πραγματικό κίνδυνο (ώστε να τις κάνουν δεκτές υπό προϋποθέσεις). Το αποτέλεσμα είναι σε πολλούς υποψηφίους προς ασφάλιση να προτείνονται ασφαλιστήρια υγείας με αδικαιολόγητες ιατρικώς εξαιρέσεις ή αναμονές. Οπότε, όταν επιλέξουμε εταιρεία που δεν έχει καταρτισμένους ανθρώπους σε αυτό το τμήμα, είναι σίγουρο ότι δεν έχουμε κάνει καλή επιλογή.
Προϊοντικές αλλαγές και όροι συμβολαίων: Βάσει νομοθεσίας, οι εταιρείες μπορούν πλέον να εμπλουτίζουν τις παροχές και τους όρους των νοσοκομειακών προγραμμάτων που διαθέτουν με σκοπό να αναβαθμίσουν τις καλύψεις αυτών, αλλά και να ακολουθούν τις αλλαγές της ιατρικής και της περίθαλψης. Αυτό στο παρελθόν θα τρόμαζε τους ασφαλισμένους, αλλά σε μια εποχή ραγδαίων αλλαγών και πληθωρισμού η αναβάθμιση παροχών ή και βελτίωση όρων αποτελεί μια κίνηση πελατοκεντρική, ανταγωνιστική και αποδεικνύει το ενδιαφέρον μιας εταιρείας να ασφαλίσει τους πελάτες της έναντι κινδύνων με διάθεση προσφοράς απέναντι τους. Οι εταιρείες που διορθώνουν ή βελτιώνουν τους όρους στην πάροδο των ετών αποδεικνύουν αυτήν την τάση. Υπάρχουν όμως κι εταιρείες που μένουν στάσιμες ή οπισθοδρομούν, χωρίς προϊοντικούς ανασχηματισμούς με διάθεση να αφαιρούν ή να μειώνουν καλύψεις. Ακόμη, οι όροι και οι εξαιρέσεις των νοσοκομειακών συμβολαίων αποτελούν και αυτές απόδειξη της κουλτούρας των εταιρειών να αναλάβει τον κίνδυνο της υγείας υπέρ του πελάτη και όχι εναντίον του. Οι μεγάλες αναμονές σε διάφορες παθήσεις αποτελούν παράγοντα που θα πρέπει ένας πρωτασφαλισμένος να προσέξει και να γνωρίζει προτού επιλέξει να συνεργαστεί με οποιαδήποτε εταιρεία στο θέμα της πρόληψης της υγείας του.
Δομές αποζημίωσης, ταχύτητα απόκρισης αιτημάτων, γραφειοκρατία: Ο τρόπος που μια εταιρεία έχει δομήσει τα στάδια αποζημίωσης, μετατροπών των συμβολαίων και εξυπηρέτησης πελατών στα αιτήματα των συμβολαίων τους αποδεικνύει πολλά για την πελατοκεντρική της αντίληψη και την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών που διαθέτει. Ο ψηφιακός μετασχηματισμός έχει μπει στις προτεραιότητες των εταιρειών, αλλά σε πολλά στάδια δεν έχει απλοποιηθεί σε βαθμό που να αφήνει μια θετική εντύπωση στον πελάτη. Δηλαδή, ναι μεν μπορεί κάποιος να κάνει κάποια μετατροπή του συμβολαίου του ηλεκτρονικά, αλλά μπορεί να χρειαστεί να περιμένει εβδομάδες για να γίνει η αλλαγή. Στις αποζημιώσεις των ιατροφαρμακευτικών εξόδων ατυχήματος, η διαδικασία συμπλήρωσης εντύπων και η προσκόμιση αποδείξεων καθυστερούν με αποτέλεσμα η απόδοση των χρημάτων στον ασφαλισμένο να ολοκληρώνεται κατόπιν μεγάλου χρονικού διαστήματος συνοδευόμενη από μια συνεχή γραφειοκρατία. Στον τομέα αυτό χρειάζεται διαφάνεια, ταχύτητα και απλοποίηση των διαδικασιών.
Συμβουλή Ημέρας: Εμπιστευτείτε τον σύμβουλο που θα γνωρίζει την εταιρεία, τις δομές της, τα προγράμματα υγείας και θα βοηθήσει στην επιλογή της καλύτερης δυνατής πρότασης για τις δικές σας ανάγκες!